Fase 1 - Geen of zeer geringe klinische symptomen

Leeftijd tot ongeveer 3 jaar

In deze zeer vroege fase, wanneer de eerste klinische tekenen zich voordoen en een spierziekte wordt vermoed, is het absoluut noodzakelijk een nauwkeurige diagnose te stellen. Aangezien deze richtlijnen gelezen zullen worden door ouders met een zoon bij wie de diagnose zeer waarschijnlijk al gesteld is, moet het benadrukt worden dat jonge jongens in hetzelfde gezin en in de familie waaraan de moeder gerelateerd is ook op de ziekte onderzocht dienen te worden indien de moeder een draagster is, omdat Duchenne spierdystrofie een erfelijke ziekte is. Als het bewezen is dat de moeder geen draagster is hebben alleen haar eigen kinderen een mogelijk verhoogd risico door kiemcelmosaïcisme.

Klinische diagnose
Kinderen met Duchenne spierdystrofie worden geboren zonder duidelijke klinische symptomen van de ziekte. Als er geen speciale diagnostische maatregelen worden genomen om een spierziekte te ontdekken, wordt de ziekte vaak niet herkend tot op de leeftijd van twee tot drie jaar, wanneer de grootouders, de ouders en de huisarts - vaak in deze volgorde! - de eerste afwijkingen in ontwikkeling ontdekken, bijvoorbeeld als het kind met 18 maanden nog niet is begonnen te lopen, problemen heeft bij het beklimmen van trappen, opstaat door zich met zijn handen langs zijn dijen op te duwen (men noemt dit de Gowers manoeuvre), en dikke kuitjes ontwikkelt. Als er in deze fase niet direkt aan een spierziekte gedacht wordt, begint het gezin vaak een diagnostische zoektocht die vele maanden duurt, waarbij zij de ene arts na de ander zonder succes raadplegen totdat zij uiteindelijk iemand vinden die gespecialiseerd is in zenuw- en spierziektes.

Een optimale behandeling van een kind met een spierziekte is echter afhankelijk van een vroege en nauwkeurige diagnose. Binnen de groep van spierziektes bestaan er zeer veel verschillende vormen, gekenmerkt door uiteenlopende ernst van de symptomen en progressie, met verschillende vormen van erfelijke overdracht, die daarom leiden tot diverse complicaties op verschillende momenten: verlies van spierkracht, verkortingen, loopproblemen, vergroeiïng van de wervelkolom of scoliose en beperkingen van de longfuncties. De differentiële diagnose, d.w.z. de beslissing dat de symptomen worden veroorzaakt door Duchenne spierdystrofie en niet door een andere vorm van neuro-musculaire ziekte is gebaseerd op de resultaten van een aantal specifieke diagnostische procedures.

Onderzoekstechnieken
Het eenvoudigste onderzoek, dat direct uitgevoerd dient te worden zodra een spierziekte vermoed wordt, is de bepaling van het eiwit creatine kinase (CK) in het bloedserum. Dit eiwit is een enzym dat een belangrijke rol speelt in het transport en de opslag van chemische energie in de spieren. Als de spiercel beschadigd is, zoals bij Duchenne Spierdystrofie, kan dit eiwit in de bloedbaan terecht komen. Omdat creatine kinase met name in de spiercellen voorkomt, duidt een positieve CK test (meer dan 1.000 eenheden per liter) op een proces van spierafbraak, mogelijk veroorzaakt door Duchenne Spierdystrofie. Een hoge CK waarde op zich zegt niet dat het kind zeker Duchenne Spierdystrofie heeft, maar is een aanwijzing dat een kind mogelijk een vorm van spierdystrofie heeft.

Een aantal specifieke onderzoeksmethoden zijn beschikbaar, maar moeten het kind niet onnodig bang maken. De registratie van de electrische activiteit in de spieren door een electromyogram (EMG) is zeer pijnlijk wanneer naaldlectroden worden gebruikt, en moet om die reden niet gedaan worden bij kinderen bij wie door een hoge CK waarde en andere bevindingen, zoals dikke kuitjes, reeds Duchenne Spierdystrofie wordt vermoed. Een EMG met elektroden op de huid kan eventueel gebruikt worden, maar een spierecho geeft evenveel informatie, is pijnloos, en de kinderen kunnen zelf hun spieren op het scherm zien. Computer tomografie scans met röntgenstralen moeten niet bij kinderen toegepast worden als een precieze vaststelling van de spierstructuur gewenst is; magnetische resonantie beelden (MRI) geven dezelfde resultaten zonder het gebruik van schadelijke straling.

Ondanks de beschikbaarheid van genetische tests is in de meeste gevallen nog een spierbiopsie nodig, d.w.z. het nemen van een monster van spierweefsel, tenzij er al andere Duchenne patiënten in de familie bekend zijn. Maar aangezien voor het immunohistochemische dystrofine slechts zeer kleine hoeveelheden weefsel nodig zijn, geeft men de voorkeur aan naaldbiopsie boven een open biopsie. Het voordeel van de naaldtechniek is dat het onder plaatselijke verdoving kan geschieden na sedatie met chloorhydraat. Er kan meer dan één spiermonster worden genomen via dezelfde incisie en dit is voldoende voor de analyse van het eiwit dystrofine. Immunohistochemische onderzoek met verschillende anti-lichamen maken het mogelijk Duchenne te onderscheiden van andere vormen van spierdystrofie (zoals bijv Limb-Girdle- of Becker spierdystrofie).

Moleculaire diagnose
In de meeste gevallen kan men een bevestiging vinden van de klinische diagnose Duchenne spierdystrofie op basis van het DNA (geïsoleerd uit de leukocyten van een bloedmonster) onderzoek. In veel gevallen kan men hieruit het klinische beloop voorspellen. Via de genetische counselors kan, indien gewenst, onderzoek naar draagsterschap van Duchenne Spierdystrofie worden aangevraagd voor de vrouwelijke bloedverwanten van de patiënt, moeders en zusjes en eventueel tantes en nichtjes. Er wordt dan gekeken of bij hen dezelfde mutatie in het DNA van het dystrofine gen aanwezig is als bij de patiënt in de familie. Wanneer de moeder geen draagster is, hebben haar zussen en vrouwelijke bloedverwanten -uit dezelfde generatie- geen verhoogd risico. Wel hebben haar dochters door mogelijke kiemcelmosaïcisme een risico van 7% om draagster te zijn.

Als er, zoals bij 35% van alle patiënten het geval is, geen deletie of duplicatie wordt gevonden en er meer patiënten in dezelfde familie voorkomen, kunnen speciale markers (of STR's) in en rondom het gen de overerving van het gen binnen de familie volgen, zonder dat het nodig is om de precieze mutatie zelf te kennen. Als een jongetje met klinische symtomen en een hoge CK waarde, maar zonder familieleden met Duchenne Spierdystrofie, geen deletie of duplicatie heeft, kan aangenomen worden dat hij een kleine mutatie heeft. Er zijn diverse methoden beschikbaar om kleine mutaties te traceren, maar dit zijn tijdrovende en kostbare onderzoeken en worden derhalve niet zonder meer gedaan.

Uiteindelijke diagnose
In het algemeen zijn zowel de dystrofine bepaling in het spierbiopt als de DNA (genetische) analyses nodig om een definitieve diagnose te stellen. Een biopsie is niet altijd nodig bij een volgende patiënt in hetzelfde gezin wanneer er geen twijfel bestaat over de klinische en biochemische gegevens. Maar de uiteindelijke diagnose met betrekking tot de klinische ernst en de prognose van de ziekte moet altijd door een ervaren specialist (kinderarts of neuroloog) worden verricht, omdat er uitzonderingen zijn op de voorspellende waarde van de genetische tests.

Als er met zekerheid sprake is van Duchenne spierdystrofie is het belangrijk dat de resultaten van de diagnostische onderzoeken op een medelevende manier aan de ouders worden meegedeeld, zonder dat er derden bij zijn en met voldoende tijd om alle vragen over de prognose, de verzorging van de patiënt en de gevolgen voor het hele gezin gedetailleerd genoeg te bespreken zonder dat er medische termen worden gebruikt die niet uitgelegd zijn.

Genetisch advies
Nadat er bij een kind Duchenne spierdystrofie is vastgesteld is het zéér raadzaam voor de volgende zwangerschap bij de moeder, of haar vrouwelijke familieleden van dezelfde generatie, advies in te winnen, zo mogelijk van een geneticus die gespecialiseerd is in neuro-musculaire ziektes. Het spreekt vanzelf dat de adviseur (counselor) hen zoveel informatie dient te geven als nodig is in voor hen begrijpelijke taal, zodat zij hun eigen beslissingen kunnen nemen in het licht van hun toekomstplannen.

Het precieze herhalingsrisico voor vrouwelijke familieleden van een patiënt hangt af van de exacte diagnose van de patiënt zelf en van de dragerstatus van de vrouwen die advies inwinnen. Als er nog geen diagnostische onderzoeken zijn uitgevoerd, zal de adviseur die op verzoek starten en alle medisch-wetenschappelijke rapporten opvragen. De precieze drager diagnose is van cruciaal belang voor elke vrouw die een risico loopt: diegenen wier kans op een kind met Duchenne spierdystrofie verhoogd is, dienen een prenatale diagnose aangeboden te krijgen in een vroeg stadium van de zwangerschap. Het belang van een risico, of het nu hoog of laag is, moet in ieder geval worden uitgelegd en benadrukt moet worden dat er ook bij een laag risico de kans bestaat dat er een kind met de aandoening wordt geboren. Het is ook belangrijk te begrijpen dat het herhalingsrisico gelijk blijft voor elk volgend kind binnen een gezin, onafhankelijk of er al een kind met de ziekte is of niet.

Verantwoordelijkheid voor de mutaties
Mutaties komen voor als gevolg van de fundamentele natuurwetten. Dergelijke incidentele wijzigingen in de genetische informatie waren noodzakelijk voor de ontwikkeling van leven en de evolutie naar steeds complexere organismen. De meeste van deze biologische en fysieke processen, zoals bijvoorbeeld celdelingen en kosmische stralen, kunnen op geen enkele manier worden gewijzigd of beïnvloed. Daarom is geen mens verantwoordelijk of verantwoordelijk te stellen voor schadelijke mutaties in zijn of haar genen. En in het bijzonder is geen enkele moeder schuldig aan de mutatie die een erfelijke ziekte zoals Duchenne spierdystrofie bij haar zoon veroorzaakte en kan haar dit niet worden aangerekend!

Prenatale diagnose
De meest praktische procedure is een chorionvlokken test, een biopsie techniek waarbij foetale cellen uit de placenta worden gezogen via de baarmoederhals of de buikwand. Deze techniek kan al in de tiende week van de zwangerschap worden toegepast, maar houdt een risico van 1-2% in op het veroorzaken van een abortus (miskraam). Aan de hand van het genetische materiaal dat verkregen wordt uit de foetuscellen wordt allereerst gekeken of het een jongetje of een meisje is. Als het een jongetje is dan dient het materiaal vervolgens middels moleculaire diagnostische methodes onderzocht te worden op dezelfde mutatie die in het eerste getroffen kind is gevonden.

Een vruchtwaterpunctie, het afnemen van een paar milliliter vruchtwater, kan niet worden uitgevoerd voor de 14de of 15de week van de zwangerschap. Hierbij is het risico op een abortus (miskraam) 0,5-1%. Meestal moeten de enkele foetale cellen die verkregen zijn nog 2 weken op kweek worden gezet voordat analytische technieken kunnen worden toegepast. Soms kunnen ze ook direkt worden onderzocht op de wijze die in de vorige alinea is beschreven.

Vervolgconsulten
In de jaren na de diagnose zal het regelmatig nodig zijn om contact te hebben met ervaren medische en sociale deskundigen. Tijdens deze consulten kunnen het probleem van erfelijkheid en psycho-sociale factoren, zoals de opvoeding, school en het beroep worden besproken. Hierbij dient te worden gewezen op het grote aantal mogelijkheden om hulp te krijgen. De ouders dienen te worden bijgestaan in hun eerste contacten met de plaatselijke gezondheidsdiensten. De patiënten- en ouderverenigingen in de verschillende landen kunnen vaak onmiddellijke hulp bieden via hun patiëntenzorgdiensten. Het is ook belangrijk om contacten te leggen tussen gezinnen die met dezelfde problemen te maken hebben, via persoonlijke ontmoetingen of via nieuwbrieven op een nationaal en internationaal niveau.